Операция при аденоме простаты

Валерий Пилипенко

Врач-уролог, стаж 45 лет

Операцию при аденоме простаты проводят не потому, что простата увеличена, а потому, что она мешает оттоку мочи или уже вредит мочевому пузырю и почкам. Решение принимает уролог после обследования, и у него есть выбор: несколько видов вмешательств, от эндоскопических до открытой операции.

Ниже — как врачи определяют, что без операции не обойтись, какие операции существуют, чем они отличаются и каких последствий ожидают. Это информация, а не совет. Выбирать метод и срок может только врач, который Вас осмотрел.

Когда делают операцию при аденоме простаты

Мужчины часто приходят с одним вопросом: «Доктор, у меня простата большая, значит, резать?» Нет. В клинических рекомендациях Российского общества урологов (2024) прямо сказано: увеличение простаты, даже весьма выраженное, но без тяжёлых симптомов, не является показанием к операции. Это один из факторов, за которыми следят, не больше.

Показания описаны через последствия. По рекомендациям, к ним относятся:

• повторяющаяся задержка мочеиспускания;
• выраженное препятствие оттоку мочи;
• камни в мочевом пузыре;
• периодическая кровь в моче, видимая глазом;
• расширение почек (гидронефроз), вызванное аденомой;
• большое количество остаточной мочи — пузырь хронически не опорожняется;
• неэффективность лекарственного лечения.

Отдельно упомянута средняя доля аденомы. Её наличие считают относительным показанием, потому что с ней лекарства работают заметно хуже. Относительным значит, что врач учитывает это вместе со всем остальным.

Что значит «лекарства не помогают»? Таблетки облегчают поток и уменьшают симптомы, но не возвращают пузырю силу, если он уже перерастянут. Как выглядят стадии, я писал в статьях про вторую стадию и про третью стадию аденомы.

При каком размере аденомы делают операцию

Это один из самых частых вопросов. Единого «порогового» размера, после которого операция обязательна, нет. Размер важен для другого — для выбора метода. Простату измеряют на УЗИ в кубических сантиметрах, и от этой цифры отчасти зависит, какая операция подойдёт. Ниже я привожу ориентиры из рекомендаций, но это ориентиры для разговора с врачом, а не правило, по которому можно выбрать самому.

Какие операции существуют

Рекомендации делят хирургические методы на пять групп. Все они решают одну задачу: убрать механическое препятствие в части мочеиспускательного канала, которая проходит через простату.

Резекция: ТУР простаты

Самая известная операция. Инструмент вводят через мочеиспускательный канал, наружных разрезов нет. Избыточную ткань убирают по частям изнутри. Бывает монополярная и биполярная — отличаются типом энергии; при биполярной операции, по рекомендациям, кровопотеря меньше и не бывает так называемого ТУР-синдрома. В рекомендациях ТУР называют «золотым стандартом» многих лет. К этой группе относится и ТУИП: ткань не удаляют, а рассекают у шейки пузыря. Её советуют только при небольшой простате, менее 30 см³, без средней доли.

Энуклеация

Аденому удаляют целиком, как ядро от косточки. Бывает открытая (через разрез), эндоскопическая (через канал) с лазером или биполярным инструментом, а также лапароскопическая и роботизированная. Лазерные и биполярные варианты дают результат, сопоставимый с открытой операцией, при меньшей кровопотере и более коротком пребывании в стационаре и с катетером. Эндоскопическая энуклеация, по рекомендациям, предпочтительна при очень больших простатах, свыше 80 см³, но подходит и при меньших объёмах. Её же рассматривают, если мужчина не может прекратить приём препаратов, разжижающих кровь. Метод требует хорошей подготовки хирурга: результат во многом зависит от его опыта.

Вапоризация

Ткань «испаряют» лазером или биполярным инструментом. По кратко- и среднесрочным результатам метод сопоставим с ТУР. Тоже предпочтителен у тех, кто принимает препараты, разжижающие кровь, если их нельзя отменить.

Открытая аденомэктомия

Аденому удаляют через разрез в нижней части живота или через промежность. Рекомендации называют её вариантом при простате более 80 см³, когда эндоскопическую энуклеацию выполнить невозможно. Вместе с ТУР эту операцию принято считать эталоном, с которым сравнивают остальные методы.

Особые случаи: эмболизация и стенты

Эмболизация простатических артерий и установка стента предусмотрены для мужчин, которым операцию делать нельзя из-за общего состояния. Это не замена обычной операции, а выход, когда другого пути нет.

Обратите внимание: ни один метод не «лучший для всех». Название лазера на упаковке ничего не решает. Подходящий вариант определяют размер простаты, форма аденомы, возраст, сердце, лёгкие, приём лекарств, влияющих на свёртывание, и опыт хирурга в конкретной операции. Рекомендации прямо пишут, что выбор метода должен быть индивидуальным.

Как врач выбирает метод

Перед операцией уролог собирает картину из нескольких источников. Это стандартные вещи:

• УЗИ простаты, мочевого пузыря и почек: объём железы, остаточная моча, состояние верхних мочевых путей;
• шкала IPSS — опросник о симптомах, о котором я рассказывал в статье про расшифровку ПСА, УЗИ и IPSS;
• анализ на ПСА, чтобы не пропустить онкологический процесс;
• анализы крови и показатели работы почек;
• оценка общего состояния: сердце, давление, диабет, лекарства.

Дальше врач сопоставляет. У мужчины с простатой небольшого объёма и сердечными проблемами один разговор. У мужчины с очень крупной железой и камнем в пузыре другой. Поэтому чужие истории («мне сделали вот так, и Вам так же надо») плохой ориентир.

Бывают и особенно тяжёлые случаи: пузырь давно не опорожняется, почки страдают. Тогда рекомендации допускают двухэтапное лечение. Сначала мочу отводят через трубку, поставленную над лобком (цистостомия), и в это время восстанавливают работу пузыря и почек. Саму операцию по удалению аденомы делают позже. Именно так было у мужчины, о котором я расскажу ниже.

Чего ждать после операции

Здесь я хочу говорить без приукрашивания. Операции на простате хорошо отработаны, но у них есть последствия, о которых мужчина вправе знать заранее. Цифры по методам в рекомендациях разные, и переносить их на себя «как есть» нельзя, поэтому я назову только общую картину.

Ретроградная эякуляция. После ТУР она встречается у большинства мужчин. Что это значит? Семя при оргазме попадает не наружу, а в мочевой пузырь, потому что шейка пузыря после операции закрывается не так плотно. Оргазм сохраняется, но выделения нет. Для здоровья это не опасно, однако для многих неожиданно, и о ней стоит услышать до операции, а не после.

Другие осложнения. После ТУР у небольшой части мужчин возможны кровотечение, инфекционные осложнения, временная задержка мочи, позднее — сужение мочеиспускательного канала или шейки пузыря, недержание мочи. Рекомендации отмечают, что со временем часть мужчин нуждается в повторном вмешательстве, и чем больше проходит лет, тем чаще. После открытой операции кровопотеря выше, и переливание крови приходится делать заметно чаще, чем после эндоскопической. Вашу личную картину оценит хирург, поэтому на приёме о ней и спрашивают.

Восстановление. Сроки возвращения к привычной жизни, ограничения и длительность катетера зависят от метода и от самого мужчины. Их называет оперирующий врач.

Отдельная тема — мужская сила. Громких обещаний здесь не будет. Нарушения половой функции после ТУР в рекомендациях отмечены у небольшой доли мужчин. Предсказать, как будет у конкретного человека, нельзя.

Что бывает, если откладывать

Страх операции понятен. Но и промедление имеет цену. Обезличенный случай из моей практики, который я уже описывал на сайте.

Мужчина 72 лет два года не обращался к врачу. Пришёл, когда не мог помочиться двенадцать часов. По УЗИ — крупная простата, много остаточной мочи, расширение лоханок почек. Сначала мочевой пузырь дренировали трубкой через переднюю брюшную стенку, потом около двух месяцев восстанавливали работу почек и только после этого сделали ТУР. Через неделю он поехал домой, ещё через неделю трубку убрали, и мочеиспускание вернулось через естественный канал.

Если бы он пришёл на два года раньше, вполне возможно, операцию удалось бы отложить, а ограничиться лекарствами. Но вышло иначе.

Это не запугивание. Это объяснение, почему слова «пока терпимо» не лучший способ принимать решение. Более подробно о том, к чему приводит запущенная аденома, — в статье про осложнения аденомы простаты. Невозможность помочиться, боль внизу живота, резкая слабость и тошнота — повод для срочного обращения за медицинской помощью, а не для ожидания приёма.

О чём говорят с хирургом до операции

Не рекомендация, а то, что обычно обсуждается на приёме перед вмешательством:

• почему показана именно эта операция и есть ли альтернативы;
• какие осложнения для неё типичны и как часто;
• что будет с эякуляцией и половой функцией;
• как проходит обезболивание;
• сколько времени занимает пребывание в стационаре и как долго потом стоит катетер;
• какое наблюдение предстоит после операции.

Если что-то из этого не прозвучало, спросить об этом — нормально. Хороший хирург к вопросам относится спокойно.

Вопросы, которые задают чаще всего

Нужно ли делать операцию при аденоме простаты?

Не всегда. Пока нет осложнений, лечение ведёт уролог, и во многих случаях лекарств и наблюдения достаточно. Операция становится предметом разговора при показаниях, перечисленных выше.

Какая операция при аденоме простаты самая безопасная?

Универсально «самой безопасной» нет. У каждого метода свой набор рисков, и его подбирают по размеру железы, возрасту и общему состоянию. Сравнение цифр без контекста вводит в заблуждение.

Как проходит ТУР простаты?

Инструмент вводят через мочеиспускательный канал, без наружных разрезов, и убирают избыточную ткань аденомы изнутри. Вид обезболивания, длительность операции и срок катетера определяет оперирующая команда, это зависит от случая.

Что такое ретроградная эякуляция после ТУР?

Это попадание семени в мочевой пузырь вместо наружу. Оргазм остаётся, выделения нет. Состояние не опасно для здоровья, но к нему лучше быть готовым заранее.

Вернётся ли аденома после операции?

Удалённая ткань не растёт заново, но простата может увеличиваться в оставшейся части. По рекомендациям, часть мужчин со временем нуждается в повторной операции, и чем больше проходит лет, тем таких мужчин больше.

Какие бывают виды операций при аденоме простаты?

Резекция (ТУР, ТУИП), энуклеация (открытая, лазерная, биполярная), вапоризация, а для мужчин, которым операцию делать нельзя, — эмболизация и стенты. Подробности — выше.

Нужно ли наблюдаться у уролога после операции?

Да. Наблюдение нужно, чтобы следить за мочеиспусканием, остаточной мочой, функцией почек и ПСА. Подробнее о ПСА — в статье про повышенный ПСА.

Главное

Операция при аденоме — не приговор и не повседневная процедура. Это инструмент, и у него есть своё время. Спокойнее разговор с хирургом идёт у тех, кто знает свои цифры: остаточную мочу, объём железы, ПСА. Если Вы их не знаете, разговор с врачом начинается с этого.

А как у Вас: Вы знаете, сколько мочи остаётся в пузыре после мочеиспускания? Если нет — сохраните статью и возьмите её с собой на приём. Дальше я разберу, что такое остаточная моча и как её измеряют, поэтому подпишитесь, чтобы не пропустить. Более широкий взгляд на мужское здоровье в зрелом возрасте — в моей книге «Сила внутри. Мужская энергия 45+».

Я не обещаю чуда. Я даю информацию о системе. Остальное — за Вами.

Источники

• Клинические рекомендации «Доброкачественная гиперплазия предстательной железы», Российское общество урологов, одобрены Научно-практическим советом Минздрава России, 2024.
• Личный клинический опыт автора, обезличенный случай.
• В.Пилипенко. «Сила внутри. Мужская энергия 45+».

Валерий Пилипенко

Врач-уролог, стаж 45 лет. Рассказываю мужчинам о здоровье простым языком и по данным доказательной медицины.

📖 Книга «Сила внутри. Мужская энергия 45+»